Trastornos del equilibrio
El vértigo supone la segunda causa de consulta en los servicios sanitarios de atención primaria, tras las cefaleas, y representa tres de cada diez citas del otorrinolaringólogo. Un 40% de la población confiesa haber padecido trastornos del equilibrio a lo largo de su vida y se cifra que la prevalencia de esta dolencia es del 3% de la población, teniendo además un alto coste desde el punto de vista laboral y económico.
Aunque puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente a partir de los cuarenta años y lo padecen en mayor medida las mujeres. En una gran mayoría de los casos tienen su origen en el oído, pero por lo general los pacientes son vistos y acuden a numerosos especialistas, oftalmólogos, neurólogos, traumatólogos, médicos expertos en el aparato digestivo,… retrasando así su correcto diagnóstico y tratamiento.
La patología del equilibrio o los trastornos del equilibrio, constituyen un reto para los especialistas que nos ocupamos de ello. Existe una variabilidad muy grande en las patologías que pueden originarlos. En primer término hay que considerar el equilibrio como la consecuencia de la interacción de 3 grandes sistemas, el visual el musculoesquelético o somatosensorial y el vestibular u oído interno. La coordinación y la integración de la información aportada por cada uno de ellos se lleva a cabo en el cerebro el cual permite el mantenimiento tanto de la postura y el centro de gravedad dentro de los límites de estabilidad, como la fijación del entorno visual en la retina y la estabilidad de la mirada.
Es por ello esencial que exista una clasificación que permita homogeneizar las diferentes enfermedades que tiene como consecuencia final para el paciente el trastorno del equilibrio.
Clásicamente se decía que los vértigos en los que todo giraba alrededor del paciente eran de origen en el oído interno y cuando eso no ocurría y se trataba de un cuadro de inestabilidad crónica se trataba de vértigos de origen central. El conocimiento progresivo de los mecanismos y las causas de los trastornos del equilibrio, no son tan meridianos.
Muchos de los casos de vértigos que son referidos como inestabilidad o sensación de mareo difuso pueden tener su origen en el oído interno, como una enfermedad de Meniére bilateral o descompensada o una otosclerosis coclearizada y por otro lado patologías centrales como la migraña vestibular o las esclerosis múltiple pueden manifestarse como vértigos rotatorios, con giro de objetos.
De esta forma se pueden clasificar los trastornos del equilibrio en función de las causas que los provoquen, en función si tiene un origen traumáticos, infeccioso, genético, autoinmune, sistémico, inflamatorio.
Se pueden clasificar para acercarse a su diagnóstico en la forma de presentación, si se trata de un vértigo de presentación aguda o abrupta, tal como una neuronitis vestibular, si por el contrario se manifiesta como crisis recurrente o repetitivos de vértigo como en el caso de un vértigo posicional, paroxismia vestibular, una enfermedad de Meniére o una migraña vestibular, o si se trata de un síndrome vestibular crónico de meses de duración.
Se puede acercar al diagnóstico en función de la presencia de otra clínica neurológica u otológica, como una fístula perilinfática, un síndrome CANVAS (cerebellar atraphy neuropathy vestibular areflexia), accidentes isquémicos transitorios, esclerosis múltiple, migraña de tronco del encéfalo, ACV, etc.
Debemos de tener presente que el diagnóstico de la patología vestibular y los trastornos del equilibrio en general tiene como piedra angular la realización de una historia clínica amplia y extensa preguntándole al paciente por todas sus patologías sistémicas. Ello hace que una adecuada atención inicial suponga entrevista y exploraciones de 45 mintuos a una hora de duración.
Las exploraciones complementarias son precisamente eso, datos complementarios que nos permiten afinar o confirmar un diagnóstico, pero ninguna de ellas por si sola establece un diagnóstico. En primer término es imprescindible diferenciar en la historia clínica entre los términos de vértigo, mareo e inestabilidad.
Definimos el vértigo como una sensación rotatoria, de que las cosas giran, o bien de que el que gira es uno mismo. Se acompaña de inestabilidad, y en ocasiones de otros síntomas como náuseas, sudoración, vómitos, etc.
El mareo es una alteración del equilibrio en la que englobamos sensaciones heterogéneas, como la sensación de flotación, vacío en el cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensación de malestar y de desmayo inminente que puede acompañarse de náusea, vómito, sudoración fría y palidez.
En otras ocasiones, el paciente presenta, únicamente, inestabilidad o desequilibrio, tanto en reposo, como sensación de inseguridad al andar o desplazamiento.
Desde el punto de vista topográfico (donde se localiza la enfermedad que lo causa) se dividen en periféricos y centrales. El vértigo periférico es el causado por la afectación del laberinto (oído interno) o del nervio vestibular (que lleva la información del equilibrio desde el oído interno al cerebro), siendo el más frecuente. No es infrecuente que los pacientes presenten además, pérdidas de audición y zumbidos.
Por el contrario, el vértigo central es debido a un trastorno del sistema nervioso, y en él, el síntoma predominante es la inestabilidad o desequilibrio o inseguridad.
Es básico considerar si hay circunstancias que desencadenan o favorecen estos trastornos, tales como los cambios de posición, los cambios de posición cefálica, el realizar esfuerzos, la aparición del vértigo en determinadas posiciones de la mirada, son todo datos que nos permiten ir identificando su localización.
La enfermedad de Meniére ha sido el paradigma de la enfermedad del oído interno que causa vértigo. Se puede definir de una forma sencilla como la hipertensión del oído interno. Las estructuras que conforman el oído interno, vestíbulo posterior encargado del equilibrio y el vestíbulo anterior, encargado de la audición están compuestas por órganos receptores que reciben la información de los sonidos y de nuestra posición en el espacio, están rellenas en su interior por un líquido llamado endolinfático y rodeadas a su vez por el líquido perilinfático. El aumento de presión a nivel del interior de esas estructuras anterior y posterior, desencadena la lesión de los órganos de la audición y el equilibrio. Esto provoca la típica tríada de vértigo, acúfenos y pérdida de audición la cual es fluctuante. A día de hoy la causa última es desconocida, pero no cabe duda de que factores extrínsecos, como son el stress y la ansiedad son factores favorecedores para la inestabilidad de la enfermedad.
Las crisis de vértigo tienen una duración de 20 min a 12 horas de duración, por lo general, aunque no de una manera meridiana son crisis explosivas de giros de objetos. Es imprescindible para el diagnóstico, según los criterios de la Sociedad Baranny, el que se haya constatado el descenso de audición en frecuencias graves durante las crisis. Eso no siempre es fácil, puesto que no es habitual el que al paciente se le pueda realizar una audiometría en esos momentos.
Los acúfenos son un hecho constante y en ocasiones terriblemente molesto para el paciente y que en ocasiones pueden convertirse en algo altamente incapacitante.
No obstante, la EM constituye un reto diagnóstico para el especialista, puesto que solo en el 40% la presentación o inicio de la tríada clásica de síntomas. Ha de basarse en una meticulosa historia clínica, en la que se recojan la presencia también de antecedentes familiares, la presencia de enfermedades autoinmunes y la presencia o ausencia de cefaleas migrañosas.
Por otra parte existe una variabilidad enorme en las respuestas en las pruebas funcionales en el momento del diagnóstico, pruebas calóricas, VEMPs, VHIT, electrococleografía, teniendo más valor en la monitorización de la evolución.
En estos pacientes es especialmente importante llegar a hacerles comprender cual es la naturaleza de la enfermedad, la probable evolución, puesto que habitualmente el cese de las crisis y la mejoría de los acúfenos, va pareja a la pérdida de la audición y la necesidad de ir realizando tratamientos de forma progresiva, que vayan controlando el avance de la enfermedad. Actualmente se controla de forma adecuada más del 80% de los casos.
En los momentos de las crisis, como en cualquier otra causa de vértigo lo que se ha de intentar es el aminoramiento de la sintomatología, a base de sedantes vestibulares, pero sin que se mantengan en el tiempo puesto que la mejoría de forma fisiológica ha de pasar por la adaptación de los mecanismos de control del equilibrio.
El tratamiento de mantenimiento viene dado por medicaciones que utilizadas de forma progresiva o complementaria nos ayuden a evitar la presencia de esas crisis que con frecuencia se presentan en racimos y con fluctuaciones y pérdida de audición.
En última instancia se puede recurrir a la inyección intratimpánica de fármacos bien para aminorar la clínica o bien la inyección de fármacos que destruyan el oído interno evitando la aparición demás crisis, como la gentamicina, la cual presenta mayor actividad vestibulotóxica.
La causa más frecuente de vértigo es el llamado vértigo posicional paroxístico benigno. Este consisten ataques de vértigo explosivos de 1 o 2 minutos de duración que aparecen al realizar ciertos movimientos cefálicos. Corresponden a la explicación de las arenillas en el oído interno.
Se trata de crisis de corta duración, que reaparecen al adquirir una determinada posición con la cabeza y que ceden pasados unos minutos. Su origen está en el desprendimiento de unos cristales de carbonato cálcico, denominados otoconias y que están presentes en uno de los órganos sensoriales del oído interno, las máculas. La introducción de estos cristales en el número suficiente a través de unos de los canales semicirculares del vestíbulo, por lo general el posterior, desencadena una corriente paradójica de los líquido en el interior del conducto, provocando una estimulación anormal del órgano sensorial, la ampolla. Este traslada al cerebro la información de que la cabeza se encuentra en una posición que en realidad no se encuentra, lo cual desencadena un movimiento ocular involuntario denominado nistagmo, que intenta fijar el entorno visual en la retina. Es por ello el que los otorrinos exploren el estado funcional de los órganos del equilibrio a través del movimiento ocular. Dependiendo del conducto semicircular lesionado, se producen unos movimientos oculares determinados por la activación de un par muscular en concreto. Es carácterístico que cuando el paciente vuelve a la posición original ese movimiento ocular involuntario se invierta.
Para realizar el diagnóstico de este tipo de vértigo, el médico coloca al paciente en unas posiciones exploratorias concretas, para confirmar esos movimientos y las características de latencia y reversibilidad de los mismos.
El tratamiento de este tipo de vértigos son las maniobras de reposición canalicular, las cuales están orientadas a conducir los otolitos hacia el utrículo, donde paulatinamente se van deshaciéndose.
En ocasiones coexisten síntomas de mareo global, y puede asociarse a otras patologías vestibulares.
Así es frecuente la aparición de VPPB después de haber padecido cuadros de neuronitis vestibular, en el seno de enfermedad de Meniére o tras traumatismos cefálicos.
En ocasiones se producen cuadros en los que están involucrados más de un canal semicircular, se cree que en torno a un 20% de los casos.
Este cuadro ha de diferenciarse del mareo por ortostatismo el cual es muy frecuente en la población mayor, en el que existe una sensación de desvanecimiento y síntomas vegetativos asociados. Se debe a una corta isquemia o “falta de riego” a realizar cambios de posición en especial al pasar del ortostatismo a la bipedestación. Son episodios también de corta duración, sin tantas características de giro de objetos, pero con mayor obnubilación por parte del paciente.
En ocasiones se producen cuadros de vértigo posicional de origen central, por lo que es básico el considerar una exploración neurológica asociada. Estos cuadros pueden ser la presentación de una esclerosis múltiple, patologías vasculares o atróficas cerebolosas, intoxicaciones, encefalopatías, tumores de tronco del encéfalo o de cerebelo, hidrocefalia, malformaciones de Arnold-Chiari, etc.
