Tratamiento quirúrgico
La preponderancia de la CPAP ha sido afianzada por la morbilidad generada por las técnicas quirúrgicas que clásicamente se han realizado.
Otra de las dificultades que condicionan el tratamiento quirúrgico es la afectación multinivel de la obstrucción. De forma que en los casos leves de SAOS, por lo general , la obstrucción se localiza en el plano del paladar blando o paredes laterales. Los casos más graves, con índices IAH mayores de 25, se asocian por lo general índices de masa corporal (IMC) mayores de 32, presentando en el 87% de los casos obstrucción de varios pisos de las VAS.
El mayor handicap que se presenta en el tratamiento quirúrgico viene dado por las obstrucciones que se localizan a nivel de la base de la lengua. En estos casos las intervenciones a realizar, cirugía ortognática, resecciones de base de lengua, bien mediante láser, por resección submucosa, o través de cirugía robótica (fig 4) tiene una elevada morbilidad y elevados costes económicos, que hacen que sea una opción no eficiente y por lo general no bien aceptada por los pacientes.
Fig 4. Intervención con cirugía robótica sobre la base lingual.
Otras técnicas utilizadas son el avance del músculo geniogloso (Fig 5), o la suspensión hioidea (Fig 6). En ambos casos se trata de intervenciones quirúrgicas que precisan ingresos prolongados, postoperatorios molestos y especialmente posibilidad de cambio en la fonación y las características de la deglución.
Fig 5. Esquema de realización de avance de músculo geniogloso. La pérdida de tono a nivel del músculo geniogloso, constituye la base fisiopatológica de la obstrucción de la base de la lengua. Se realiza una ventana ósea a nivel mandibular en la tabla externa con avance y rotación de la zona de inserción del músculo a nivel de las apófisis geni mandibulares.
Las técnicas quirúrgicas han tenido diferentes etapas en su evolución. Desde finales de los años 70 comenzó a realizarse, de forma general poco seleccionada, la uvulopalatofaringoplastia (UPFP) (fig. 7). Esta técnica que consiste en la resección subtotal del paladar blando, y la amigdalectomía. Se trata de un técnica cruenta y dolorosa, que no atiende a la fisiología del esfínter palatino. Como se ha comentado, quizás por la falta de una selección adecuada de los pacientes ha ido cayendo progresivamente en el desuso, al no alcanzar el grado de efectividad de la CPAP. Si bien los resultados en un primer momento resultan altamente positivos, el porcentaje de éxito decae con el paso de los meses, debido a la cicatrización concéntrica de los tejidos que conforman el nuevo paladar.
Otras técnicas utilizadas, general en los casos de retrognatia o hipoplasia mandibular ha sido la cirugía ortognática, pero sus indicaciones son reducidas, con una elevada morbilidad y un alto coste económico.
La única técnica que soluciona el SAOS es la traqueostomía, pero evidentemente su morbilidad y sus repercusiones sociales hacen que su uso sea puntual.
Fig 6. Esquema de la suspension hioidea
