Algoritmo diagnóstico
De forma habitual los métodos diagnósticos del SAOS vienen dados por la sospecha clínica, realización de la historia clínica orientada y la medida de hipersomnia diurna a través de la escala de Epworth, la consideración del índice de masa corporal (IMC), perímetro del cuello. De forma instrumental, el gold standard en el diagnóstico fisiopatológico es la polisomnografía respiratoria (PSG). La complejidad del estudio, así como la necesidad de realizarse en medio hospitalario, los costes de personal y la saturación de estos servicios, han llevado a la necesidad de buscar alterantivas en el diagnóstico fisiológico que permitan el manejo de forma eficiente de esta patología.
La modernización en las técnicas diagnósticas han permitido la utilización de forma rutinaria de la poligrafía respiratoria (PR). La capacidad de recogida de datos de la poligrafía respiratoria con la utilización de hasta 8 parámetros diferentes, ha permitido sustituir la realización de PSG por esta prueba (fig. 2), en gran parte de los casos.
La PSG en medio hospitalario se reserva de esta forma para casos en los que se sospechan otros trastornos del sueño o la existencia de síndromes de apnea con componente central o mixto. La aparición de estas técnicas diagnósticas ha permitido una mayor agilidad en el diagnóstico, aliviando la sobrecarga asistencial en los Servicios de Neurofisiología Clínica. Permite además un control objetivo de la evolución del tratamiento, así como la realización del diagnóstico en un medio domiciliario más fisiológico.
Realización de poliografía respiratoria domiciliaria
Tanto la PSG como la PR, permiten obtener el índice de apnea-hipopneas (IAH), el cual cuantifica el número de apnea o hipopneas (disminución del flujo aéreo y desaturación de la oxigenación sanguínea a lo largo de una hora), así como su relación postural, la repercusión sobre el ECG y los cambios en el EEG. Este índice se considera normal por debajo de 5, leve de 5-15, moderado de 15-25 y severo si es mayor de 25.
Los estudios realizados muestran una progresión temporal a lo largo del tiempo, de forma que la sumación de factores predisponentes lleva de un estadío de ronquido simple a un síndrome de resistencia de vías altas y posteriormente un SAOS en sus diferentes escalas.
La obtención del diagnóstico solo a través de medios neurofisiológicos, no considera el diagnóstico topográfico de la obstrucción. El colapso en la inspiración viene dado de la obstrucción originada por la presión negativa intratorácica, generada por el diafragma y la musculatura respiratoria. La presión negativa a nivel torácico hace que aquellos tejidos blandos con menor soporte y más distensibles, los localizados en el paladar blando, base de lengua y paredes laterales de la faringe, o epiglotis se cierren especialmente durante la hipotonía muscular en las fases más profundas del sueño no REM y en las fases REM. Siguiendo la ley de Pouseuille estas presiones negativas son más elevadas en aquellos casos en los cuales existe una obstrucción al flujo nasal, puesto que a nivel nasal se concentra la mayor resistencia de la vía aérea, con el tránsito de un regimen laminar a un regimen turbulento.
Por todo ello, salvo en excepciones, ha existido una deficiencia en la consideración del diagnóstico anatómico en el origen de cada caso individualizado. Actualmente solo un ínifimo número de pacientes son valorados y explorados por los Servicios de Otorrinolaringología, obviando así la posibilidad de resolución de la enfermedad sin necesidad de la aplicación de CPAPs. Esta situación contradice las propias recomendaciones emanadas del “ Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)” de 2005:
“La exploración anatómica de la VAS ayuda a comprender la fisiopatología y también a valorar otras opciones terapéuticas, además de la aplicación de la CPAP. Se conseguirá un estudio del caso individualizado y por tanto una planificación terapéutica mucho más correcta. (57). Esta exploración anatómica puede además prever posibles malas adaptaciones futuras a la utilización del CPAP. En algunos casos los problemas de adaptación a la CPAP pueden reducir su cumplimiento y bien puede estar generada por alteraciones anatómicas en especial nasales (58)”.
“De forma ideal, la exploración de la VAS, hasta aquí descrita (Rinoscopia anterior, Orofaringoscopia, Exploración de cavidad oral, laringoscopia indirecta y endoscopia nasofaringolaríngea, examen visual de morfotipo y discrepancias maxilomandibulares) debería ser realizada por el especialista en ORL antes de cualquier planteamiento terapéutico, sin embargo esta aproximación es evidente que estará condicionada por problemas de disponibilidad de cada centro”.
En los últimos 10 años ha ido aumentando la implicación de aquellas especialidades cuyo campo de acción son precisamente las estructuras que con su colapso originan los episodios de apnea. Así de ser meros consultores, se ha ido adquiriendo una mayor concienzación en el manejo, diagnóstico y tratamiento de estas patologías. De tal forma, y tal como señala el documento citado, un abordaje completo e integral de estos pacientes ha de considerar el diagnóstico topográfico de la obstrucción, valorando de la forma más similar a las condiciones reales de sueño la responsabilidad de cada una de las estructuras que se pueden ver comprometidas en el origen del colapso.
La DISE (drug induced somno endoscopy), permite a través de la sedación con hipnóticos reproduciendo las condiciones del sueño fisiológico, observar y grabar tanto la imagen como el sonido con la introducción de un fibroscopio, valorando asimismo la influencia que tienen los cambios posturales.
La realización de esta videoendoscopia (fig. 3) es un arma diagnóstica que permite ofrecer al paciente, en función de sus hallazgos un tratamiento complementario o bien alternativo e individualizado a la CPAP, la cual ha sido clásicamente el método terapéutico de primera elección.
